| 岑巩县新型农村合作医疗补偿暂行办法（试行） |
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| 2006-05-14 07:23 文章来源：岑巩县 |
| 文章类型：转载 内容分类：政策 |
岑巩县新型农村合作医疗补偿暂行办法（试行）
第一条 合作医疗参合与补偿是整个管理的核心，根据《岑巩县新型农村合作医疗实施细则（试行）》，按照“以收定支、收支平衡、略有节余、保障适度”及公平、公开、公正和方便、快捷、实惠的原则，结合我县实际，特制定本补偿暂行办法。
第二条 凡参加我县新型农村合作医疗的人员（以下简称参合人员），均按本办法享受医疗基金的分配。
第三条 新型农村合作医疗基金的分配。
一、家庭帐户（门诊）：以户为单位，每年每人交纳的10元参合资金，列为参合人员家庭帐户，用于参合人员就医费用报销补偿。
二、统筹基金（住院）：把国家筹集的35元作为统筹基金，用于参合人员家庭帐户用完以后的医疗费用补偿。按下列比例统筹分配使用：
1、医疗补偿金：占统筹基金的80%。主要用于参合人员在规定范围内就诊医药费用的补偿。
2、防疫保健金：占统筹基金的8%。主要用于计划免疫和孕产妇住院分娩的补偿。参合人员儿童计划内“五苗”接种费用全额补偿。
3、参合人员体检补偿金：占统筹基金的2%。主要用于一年内未到定点医疗机构就医补偿的参合人员作体格检查的费用补偿。
4、风险储备金：占统筹资金的10%。主要用于医疗基金超支部分和在自然灾害情况下基金筹资不足的补偿。
第四条 救助基金的使用和结余基金
(一)救助基金：按照民政部、卫生部、财政部《关于实施农村医疗救助的意见》[民发（2003）158号]及《合作医疗实施细则》规定的新型农村合作医疗救助基金，主要用于我县参合的农村五保户、农村贫困户以及符合我县政府规定的农村贫困参合人员的救助。一是代缴个人应负担的全部或部分参加新型农村合作医疗的资金；二是对因患大病经合作医疗补助后，自负医疗费用过高，影响家庭基本生活的，再给予适当的医疗救助。
(二)结余基金：合作医疗基金结余，是指合作医疗基金收支相抵后的余额及银行利息收入部分。基金结余均转入下年使用。当入不敷出时，可动用风险储备基金。每年结余基金控制在1-2%以内。
第五条 就医规定。
我县参合人员在县内定点医疗机构就医及补偿实行全县“一证通”（即：凡参合农民持本家庭的合作医疗证，不须审批转院可在全县所有定点医疗机构就诊补偿），但必须按照规定的诊疗范围就医，才能享受合作医疗基金的补偿。
就医要求：参合人员就诊时，必须凭有效新型农村合作医疗证，到定点医疗机构就诊。
第六条 补偿规定。
(一)家庭帐户（门诊）：参合人员持本家庭有效合作医疗证在县内的任何定点医疗机构看门诊，医疗费用在家庭帐户内当场实行100%的补偿。家庭帐户用完的，个人门诊费用累计在500元内的在本县外非营利性医院就诊的补偿5%，在本县内定点医疗机构就诊的补偿15%。慢性病人看门诊，超过500元的部分按20%比例用统筹基金报销。
(二)统筹帐户（住院）
1、统筹帐户：住院按当次发生费用补偿。（1）乡级1—3000元（含3000元）补偿45%，3000元以上的部分补偿55%。（2）县级1—3000元（含3000元）补偿40%，3000元以上的部分补偿50%。（3）经县合医局审批转诊的县外省内就医1—3000元（含3000元）补偿25%，3000元以上的部分补偿30％（未经审批转诊的一律按省外就诊人员报销）。（4）本省外就诊人员在非营利性医院住院的，医疗费用一律报销20%，持住院发票、疾病证明书、合医证、身份证回县合医局报销。（5）每人每年累计补偿最高封顶线为10000元。
2、为了使参合人员能够在本县内得到更多的补偿，在发现该院医疗技术难以解决的疾病时，有条件的定点医疗机构可以临时聘请上级医院专家到本医院给大额费用就医的参合人员诊治。其聘请费用列入住院费用报销。聘请费用暂定：州级医院副主任以上医师为400—600元/次；主治医师为300—400元/次；县级医院副主任以上医师为300—400元/次；主治医师为200—300元/次；住院医师为100—200元/次。
第七条 补偿方法。
(一)参合人员经县合医局审批同意在本县以外的非营利性定点医疗机构就诊的，就诊医药费用由参合人员自己先垫付，出院后，凭就诊发票、病历、专用处方、疾病证明书、合作医疗证及本人身份证，到本县合医局进行审核报销。
(二)参合人员在本县内的定点医疗机构就诊的，实行当场补偿记帐，就诊时只付自付部分的医疗费用，并当场签字认可。
(三)县级定点医疗机构在给参合人员当场补偿记帐后，凭就诊发票、住院病历、专用处方、疾病证明书及帐册于次月5日直接到县合医局审核报销。
(四)乡级以下定点医疗机构在给参合人员当场补偿记帐后，于当月25日前统一交各乡（镇）合医办审核，乡（镇）合医办将已审核好的就诊发票、住院病历、专用处方、疾病证明书及帐册等于次月5日到县合医局审核报销。
(五)凡参加合作医疗的农民，年内未到定点医疗机构就诊的，年底可免费体检。
(六)农民家庭帐户金额未用完的，可结存转入下年使用，但不能作为下年参合资金。
第八条 补偿依据。
定点医疗机构的就医证明或门诊、住院病历、参合人员签名的帐册和合作医疗证，作为乡（镇）合医办、县合医局审核补偿的主要依据。参合人员本家庭的新型农村合作医疗证，作为参合人员就医的唯一依据，未持证就医者，所发生的医疗费用不予报销。
第九条 补偿诊疗范围
我县参合人员在规定的诊疗范围内就医发生的医药费用均按本办法进行补偿。按照本办法规定补偿的诊疗范围有：就诊药费、床位费、治疗费、护理费、手术费、输氧费、常规检查费（B超、心电图、X光片）、常规化验费（血、尿、大便、生化检查）、超声碎石等。
第十条 不属于本办法的补偿范围。
(一)因公受伤、打工受伤、交通肇事、医疗事故、违反操作规程所致意外、打架斗殴、犯罪行为、酗酒闹事、他杀、他伤、吸毒、服毒、自杀、自残、犯罪、性病、镶牙、美容、整容、矫形、康复治疗、器官移植、不孕育症、计划生育手术及其后遗症等；
(二)新生儿诊治；
(三)近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等；
(四)假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用；
(五)各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；
(六)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用；
(七)自请医生（医疗卫生院医生出诊、巡诊除外）、相关手续不全的外地就诊（即：门诊、急诊、住院）及使用非基本药物的费用等；
(八)就诊车旅费、救护车费；
(九)手术病人安全保险费和本人要求享受的特殊病房；
(十) CT检查、核磁共振、伽马刀等大型高额检查费用；
(十一)法律、法规规定应由责任人承担的医药费。
第十一条 药品费用报销项目，按照新型农村合作医疗药品目录执行，属个人自付的项目，不予报销。
第十二条 本办法自2006年1月15日起施行，出现特殊情况，由县新型农村合作医疗领导小组负责修订。
第十三条 本办法由岑巩县新型农村合作医疗管理局负责解释。
主题词：卫生 新型农村合作医疗△ 补偿 办法 通知
抄送：县委各部委，县人大办，县政协办，新兴管委办，县法院，县
检察院，县人武部，各人民团体，中央、省、州驻岑各单位
岑巩县人民政府办公室 2006年1月10日印发
共印250份
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